2022年7月19日16时30分左右，海城市永发亚麻纺织有限公司在进行库房维修改造过程中发生一起高空坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失约125万元。

事故发生后，海城市永发亚麻纺织有限公司立即向海城市中小镇政府报案，中小镇政府接到报案后向海城市应急管理局报案。市应急管理局接到报案后会同市公安局内保大队立即赶往现场，对该起事故进行了初步了解后，及时上报海城市委、市政府和鞍山市应急管理局。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，7月20日，海城市政府成立了由市委常委副市长王丽敏任组长，应急管理局局长张志勇任副组长，市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住建局（住建局同时聘请了技术专家）等部门组成的事故调查组，调查组邀请市纪委监委介入调查，同时邀请市检察院派员参加，依法依规组织开展全面的调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和事故责任人员的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：

一、企业基本情况

1、海城市永发亚麻纺织有限公司，类型：有限责任公司；住所：海城市中小镇中小村；法定代表人：李海波；注册资本：人民币叁仟万元整；成立日期：1999年08月24日；营业期限：自1999年08月24日至2047年08月24日;经营范围：纺纱、织布、服装加工、来料加工、代料加工、原料、纺织品、服装销售、经营货物与技术进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：91210381701518478R，登记机关：海城市市场监督管理局。

2、辽宁泰达建设工程有限公司，类型：有限责任公司；住所：辽宁省鞍山市海城市东四街道哈达村3组（原哈达小学院内）；法定代表人：杜守宁；注册资本：人民币贰仟零壹拾万元整；成立日期：2020年08月20日；营业期限：自2020年08月20日至长期;经营范围：许可项目：各类工程建设活动，住宅室内装饰装修，消防设施工程施工，城市建筑垃圾处置（清运），施工专业作业，建筑物拆除作业（爆破作业除外），（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：园林绿化工程施工，体育场地设施工程施工，承接总公司工程建设业务，对外承包工程，金属门窗工程施工，土石方工程施工，房屋拆迁服务，环境保护专用设备制造，矿山机械制造，除尘技术装备制造，金属结构制造，建筑材料生产专用机械制造，饲料生产专用设备制造，通用设备制造（不含特种设备制造），烘炉、熔炉及电炉制造，工业自动控制系统装置制造，电工仪器仪表制造，智能仪器仪表制造，建筑材料销售，金属材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）;统一社会信用代码：91210381MA10K05C8W，登记机关：海城市市场监督管理局。

安全生产许可证编号：（辽）JZ安许证字2021 016273；单位名称：辽宁泰达建设工程有限公司；主要负责人：张亚娟；单位地址: 辽宁省鞍山市海城市东四街道哈达村3组（原哈达小学院内）；经济类型：有限责任公司；许可范围：建筑施工；有效期：2021年01月05日至2024年01月04日；发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅。

建筑业企业资质证书，企业名称：辽宁泰达建设工程有限公司；详细地址：辽宁省鞍山市海城市东四街道哈达村3组（原哈达小学院内）；法定代表人：杜守宁；注册资本：2010万元人民币；经济类型：有限责任公司；证书编号：D321154369;有效期至2025年11月09日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级，施工劳务不分等级；发证机关：鞍山市行政审批局。

3、海城市永发亚麻纺织有限公司维修改建工程项目情况：该公司在未办理施工许可的情况下，于2022年6月13日将车间制作安装工程项目发包给辽宁泰达建设工程有限公司。7月6日，辽宁泰达建设工程有限公司开始安排工人进入现场施工。7月10日，辽宁泰达建设工程有限公司与本公司安装队队长刘永贵签订彩板安装目标管理协议，刘永贵临时雇佣的9名工人从7月17日开始彩板安装。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

      2022年7月19日7时，刘永贵临时雇佣的9名工人到达海城市永发亚麻纺织有限公司房屋维修改建工程的工地进行施工，同时安排冯涛负责工程质量和现场的管理。根据冯涛安排，由彩板安装工张家超在地面上挂绳往屋顶吊彩板，其余人员在屋顶往上吊运彩钢板，16时左右，彩钢板全部吊到屋顶，张家超也从地面上到屋顶与大家一起安装彩板，16时40分，在安装过程中，有一块板需要向前抬，屋顶上包括张家超在内的8个人共同抬彩板，当彩板抬到1米高时，张家超未系挂自己身上的安全带主绳，失脚踏空，从一个0.5米宽的安装板缝隙中坠落水磨地面。

（二）救援情况

事故发生后，现场临时负责人冯涛，跑到近前看见张家超躺在地上，嘴里淌出血，喊了几声没反应，于是马上拨打了120急救电话，然后给刘永贵队长打电话，大约17时30分左右，120救护车到达现场，经医护人员现场检查后，宣布已无生命体征。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

辽宁泰达建设工程有限公司临时雇佣人员张家超在安装钢结构彩板作业过程中不系挂安全带，冒险作业，从高处坠落，是导致该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、辽宁泰达建设工程有限公司，安全主体责任缺失，临时雇佣人员从事高空作业，未对人员进行安全教育和考核，现场施工缺乏有效的安全生产监督管理。

2、海城市永发亚麻纺织有限公司，对房屋维修改建工程未按规定办理施工许可。

3、海城市中小镇人民政府对海城市永发亚麻纺织有限公司房屋维修改建工程项目未进行监督和管理。

（三）事故性质

通过调查取证，调查组认定该起事故为一般高处坠落生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1、辽宁泰达建设工程有限公司，没有落实安全生产主体责任,未严格执行安全管理制度，未对工作人员进行安全教育培训，安全管理工作缺失，违反了《建筑工程安全生产管理条例》第三十七条：“作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业”的规定和违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，是该起事故的责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元一下的罚款”的规定，建议市应急管理部门对其行政处罚。

2、海城市永发亚麻纺织有限公司，未按规定办理维修改建工程的施工许可，违反了《中华人民共和国建筑法》第7条的规定，建议市住建部门按相关法律法规调查处理。

3、海城市中小镇人民政府对海城市永发亚麻纺织有限公司房屋维修改建工程未进行有效的监督和管理，存在失职行为，建议由市纪委监委调查处理。

（二）对事故责任人员的处理建议

1、张家超，辽宁泰达建设工程有限公司临时雇佣人员，安全意识淡薄，在高空作业中，未设置有效安全防护情况下，冒险作业，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十二条：“作业人员有权对施工现场的作业条件、作业程序和作业方式中存在的安全问题提出批评、检举和控告，有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。”及《建筑工程安全生产管理条例》第三十三条：“作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。”的规定，是该起事故的主要责任者，鉴于其在事故中死亡，责任不予追究。    

2、刘永贵，辽宁泰达建设工程有限公司安装队队长，安全意识淡薄，未对临时雇佣人员进行有效的安全教育培训，直接安排工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，在该起事故中负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议应急管理部门对其行政处罚。

3、杜守宁，辽宁泰达建设工程有限公司法定代表人、经理，未履行主要负责人的安全管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（一）：“建立健全并全面落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。”的规定，在该起事故中负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议应急管理部门对其行政处罚。

五、事故防范和整改措施

1、辽宁泰达建设工程有限公司，要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，完善全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员，加强雇佣人员的安全教育和培训，做好施工过程中安全防护措施的落实，做到无有效安全防护措施的条件下绝不组织施工，避免生产安全事故的发生。

2、建议中小镇政府要深刻汲取此事故教训，督促海城市永发亚麻纺织有限公司完善相关审批程序，依法依规进行改建工程，同时对镇内同类改、扩建工程项目进行监督，杜绝此类生产安全事故的发生。

3、建议市住建部门，按相关法律法规强化工程建设领域监管，对全市违建等行为进行查处。

海城市生产安全事故调查组

2022年9月19日         

附:调查组人员名单

海城市永发亚麻纺织有限公司“7·19”一般

高处坠落生产安全事故调查组人员名单

一、调查组：

市应急局：

市公安局：

市总工会：

市住建局：

二、被邀请单位：

市纪委监委：

市检察院：