“医保”，大家可能既觉得熟悉又感到有些陌生。“熟悉”是因为我们每一个人都离不开它，尤其是年老体弱之后疾病缠身更是深切地感觉到“医保很重要”！而“陌生”是因为，究竟什么是“医保”？参加“医保”后在什么情况下能够享受什么样的“医保”待遇？这些问题恐怕真的不是每个人都能说清楚，但同时大家又都很想要去了解。尤其是关于医保待遇问题----我参保了，一旦生病了能享受什么样的医保待遇（给不给报销？能报销多少？），这是大家都比较关心的，所以医保待遇问题就是你应该知道的事儿！

医保待遇问题，主要受四个方面的因素影响：一是看医保类别——你是职工医保，在职和退休的待遇是不一样的，退休人员的待遇要比在职的高一些，住院报销比例相差5个百分点；二是看医疗类别——你是看门诊，还是住院治疗？是不是门诊慢特病？总体来看，门诊待遇要低一些，住院治疗待遇要高一些，门诊慢特病基本比照住院待遇，一些特殊病种如器官移植患者、透析患者等，保障待遇水平要更高一些。三是要看医疗机构，就是要在哪家医院看病？是三级以上的大医院，还是基层的二级以下小医院？一般来说，就医医院的等级越高，其起付标准（门槛费）越高、统筹支付比例（报销比例）越低；就医医院的等级越低，其起付标准（门槛费）越低、统筹支付比例（报销比例）越高。四是要看就医地，在本地看病，还是异地就医？一般说来，异地就医要比本地就医的待遇降低一些。

职工医保的待遇主要包括：普通门诊统筹待遇（个账待遇）、住院待遇、门诊慢特病待遇、异地就医待遇保障待遇等。

关于门诊待遇，是到医院看普通门诊时能享受什么样的医保待遇。通过已实施的门诊共济保障机制改革，职工医保建立了门诊统筹制度，参保人在门诊看病可以享受医保统筹支付待遇。之前，在门诊看病包括到药店买药，只能使用职工个人账户的资金，医保统筹基金是不给报销的。

鞍山市职工医保门诊统筹待遇政策一览表（2024年）

门诊统筹政策的实施，给广大职工医保参保人特别是退休人员带来了极大的好处，特别是对于大多数原本个人账户里的钱就不多、有的甚至是原本就没有个人账户的人（主要是困企、破产企业退休职工和灵活就业人员）来说，原来在门诊看病或到药店买药时，完全都要自费，医疗负担很重。门诊共济改革后，这些人同其他参保人一样，可以享受到同样的职工医保门诊统筹待遇。

鞍山市职工医保住院待遇标准一览表（2025）

关于住院待遇，有人疑问：我（退休人员）在三甲住院一共花费20000元，这个表上显示应该享受的支付比例是80%，应该能报销：20000元的80%=16000元，为什么实际出院结算时，没给报那么多，个人承担的费用不是4000元，而是自己掏了更多的钱。这是怎么回事？是不是算错了？答案是：表中所列的“80%”是医保政策中符合基本医疗保险政策规定的医疗费用（通称“合规费用”）的统筹支付比例，而不是社会上通常所理解的实际报销比例，二者之间是存在一定差异的。

医保费用结算单据上，通常会出现“自付”“自费”两个字样。关于“自费”和“自付”，概括起来说，“自费”通常是指参保人员在就医或购药时产生的不在医保基金支付范围内或超过医疗保险限制规定的完全由参保人自己承担的费用。主要为丙类药品以及某些医保目录范围外的特殊诊疗项目、特殊医用材料所产生的医疗费用，通常包括:自费药、自费检查项目以及自费的医疗服务设施项目等。

而“自付”则是指除自费费用以外的，在医保基金支付范围内或符合医疗保险限制规定，由医保基金（含大病保险）按规定的额度或比例结算支付后，按规定应由参保人自己负担的费用。个人自付的费用，可先从医保的个人账户中进行扣除，不足再用现金支付。

关于“门诊慢特病”待遇。所谓“门诊慢特病”广义上讲是对一些适宜在门诊治疗的高血压、糖尿病、冠心病等常见的慢性病和恶性肿瘤放化疗、透析治疗、器官移植抗排斥治疗等特殊疾病的统称，狭义上是指各地医保部门根据国家、省有关文件精神，结合本地疾病谱变化和患者的实际情况，将一些慢性病、特殊病种治疗纳入本地医保统筹支付范围而制定和实施的一项医疗保障政策。很多慢性病和特殊病的治疗通常需要花费的医疗费用较大且持续治疗时间较长，同时其治疗又往往不需要住院而是在门诊即可，这就导致一方面当参保人没有个人账户或者个人账户里的钱不足以支撑其慢特病的治疗费用时，患者就要自己掏钱承担了，医疗负担较重；另一方面也会使一些原本在门诊就能解决的慢特病治疗问题必须通过住院治疗才能享受医保统筹待遇，进而促成了“小病大治”“低标准住院”等问题产生。实行门诊慢特病政策，慢性病或特殊病的患者，在门诊购买相关治疗用药或进行相关治疗项目时，就可以按照相应的医保慢特病政策由统筹基金予以支付。门诊慢特病政策的制定和实施，不仅极大地减轻了广大慢特病患者的医疗负担，也有效减少了“小病大治”“低标准住院”等医保违规问题的发生。

关于“异地就医”政策。近几年来，随着人口流动的加快和对更高品质医疗救治需求的增长，跨区域到异地就医的现象不断增多。异地就医，以往对于我们参保人来说面临的最大困难主要有两个：一是在异地就医出院结算时，需要先行全额垫付资金。这对绝大多数家庭来说，都是一个难以承受的经济负担。二是全额垫付资金后，要回到参保地报销。需要携带的相关证明材料和各种收费票据，经常会出现因手续不全等问题而承受往来奔波之苦。因此，实现异地就医联网直接结算，患者只需花费个人负担费用，通过专设的网络平台进行直接结算，患者就不必再承受个人全额垫付资金的压力和回去报销时的往来奔波之苦，是解决群众在医保领域“急难愁盼”问题的一项重要举措，也是各级医保部门多年来排除万难、全力攻坚，努力为群众办好的一件重要的“民生实事”。

按照国家、省、市有关异地就医的政策规定，可享受异地就医直接结算服务的人群概括为两大类：一类是长期异地居住人员，指的是长期在其参保地以外的地区居住、生活、工作的人员。具体包括：退休后在异地定居且户籍迁入当地的异地安置退休人员、其他的异地长期居住人员和常驻异地工作人员等；另一类是临时外出人员，指的是不符合前述长期异地居住条件但临时外出到异地就医的人员。包括：异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员和未转诊且非异地急诊的外出就医人员。

针对“异地就医”人员的不同情况，实行不同的待遇保障政策：

一是异地长期居住人员在办理异地备案后，无论是门诊还是住院，在备案地就医时享受与参保地同样的医保待遇。就是这部分人员的统筹支付比例（报销比例）、起付标准（门槛费）和最高支付限额（封顶线）等保障待遇水平不降低。

二是转诊和异地急诊抢救住院人员，与本地最高等级医院相比,起付标准（门槛费）要高一些（1500元），报销比例要降低一些（降低10%）；转诊和异地急诊抢救在门诊治疗的，按照本市最低门诊保障待遇标准执行。

三是未经转诊且非急诊临时外出在异地就医住院治疗的，与本地最高等级医院相比,其起付标准（门槛费）要更高一些（2000元），报销比例要更低一些（降低20%）。未经转诊且非急诊临时外出人员，在异地门诊不享受医保待遇。